DİŞ MACUNLARI KARŞILAŞTIRMALI KLİNİK ETKİNLİKLERİ 

DİŞ MACUNU, ARTIK SADECE ESTETİK AMAÇLARLA DEĞİL KORUYUCU, HATTA TEDAVİ EDİCİ OLARAK UYGULANMAKTADIR. İÇLERİNDE KAPSADIĞI ETKEN MADDELER ESKİYE ORANLA ÇOK ARTMIŞ VE BAZEN BİR İLAÇ GİBİ KULLANILIR HALE GELMİŞTİR. DİŞHEKİMLERİNİN BİLMESİ GEREKEN ŞEY ETKEN MADDELERİN NE İŞE YARADIĞIDIR.

Prof.Dr.Mübin Soyman

Diş macunları uzun yıllardır kullanılagelmekte olan ve diş sağlığının oluşumunda önemli rol oynayan maddelerdir. Bugün çeşitli toplumlardaki insanların çoğu, dişlerinin, estetik yönden daha güzel görünmesini sağlamak için fırçalamaktadır. Diş fırçalamada ilk amacın kozmetik olduğu kabul edilmektedir. Esasen ön dişlerin arka dişlerden daha dikkatli fırçalanması, sadece bu dişlerin kolay fırçalanmasından kaynaklanmamakta, bunların görünen dişler olması kişinin bu bölgeye ayrı bir önem vermesini sağlamaktadır.

Dişhekimliği bilimi bu gerçekleri görerek 1965-70 yıllarından itibaren diş macunlarının içine çeşitli terapötik maddeler ilave etmektedir. Burada amaç şudur: İnsanlar dişlerini kozmetik sebeplerle fırçalamaya mecbur kalmaktadır. Şu halde diş yüzeylerine koruyucu veya tedavi amaçlı bir madde ulaştırılacaksa burada en iyi yol diş macunundan yararlanmaktır. Böylece insanlar hem estetik amaçla dişlerini fırçalamış hem de onun içindeki yararlı maddelerden istifade etmiş olurlar.

İyi bir diş macununda aranan özellikler kısaca şunlardır:

a. Diş dış zarı ve bakteri plağının gidermeli (bu işler esnasında mine ve dentine zarar vermemeli)

b. İyi bir temizleme yapmalı

c. Yumuşak partiküllü bir aşındırıcıya sahip olmalı

d. Ağız mukozasına iritan etki göstermemeli

e. Tüm bileşkenleri zararsız olmalı

f. Çürük önleyici etkide olmalı

g. Stabil olmalı

h. Higroskopik olmalı

ı. Ağıza serinlik vermeli ve ferahlatan tat ve kokuda olmalı

j. Ağız ve dişlerden kolay temizlenebilmeli

k. Homojen, akıcı, parlak olmalı

I. Uygun fiyatta olmalıdır.

Bir diş macununun yapısına giren maddeler sınıflandırıldığında karşımıza şu tablo çıkar.

1. Mekanik temizleyiciler (aşındırıcılar, abrazifler)

2. Nemlendiriciler

3. Köpük sağlayanlar

4. Koku maddeleri

5. Tat maddeleri

6. Koruyucu maddeler

7. Özel maddeler

Burada koruyucu dişhekimliği açısından önemli olan, son maddede yer alan özel maddelerdir. İşte bunlar, diş macunlarından yararlanılarak oral kaviteye ulaştırılmaya çalışılan etken ajanlardır. Çürük durdurucu, asit nötralize edici, bakterisid, bakteriostatik, enzim inhibe eden, diş taşları oluşumunu önleyici, beyazlatıcı, dentin duyarlılığını tedavi edici ve hatta periodontal hastalıkları önleyici tüm maddeler bu gruba girer. Diş macunları içindeki bu etkin maddeleri sırayla gözden geçirilmesi gerekirse şunları söyleyebilmek mümkündür.

Çürük önlemeye yönelik olanlar: Bunlar en başında fluorür (fluorid) taşıyan etken maddeler gelir. Fluorürlerin diş çürüklerini önleme mekanizmaları üzerine çok çeşitli iddialar ortaya atılmışsa da en kabul edileni minenin çözünürlüğünü azaltması ve bakteriler üzerindeki etkinliğidir. Bugün diş macunlarının pek çoğunda fluorürler bulunmaktadır. Ancak bilimsel açıdan fluorürler kadar diş macununun kapsadığı aşındırıcılar (abrazifler) önemlidir. Esasen bir diş macunu yaklaşık % 40-50 kadar aşındırıcılar içerir ve bunlar dişlerin temizlenmesinde önemli rol oynarlar. Fluorürlerle birlikte aşındırıcıların ele alınmasının önemi şuradadır. Aşındırıcıların fluorürlerle reaksiyona girerek çözünmez bileşikler yaratmamaları gerekir. Diş macunlarına ilk fluorür ilavesinde bu madde kalsiyum karbonat ile birlikte kullanılmış; ancak buradan açığa çıkan kalsiyum, fluorürlerle birleşerek kalsiyum fluorür (CaF2) oluşturmuştur. Bu madde çözünmez ve böylece dişler fluorürlerden hiçbir şekilde yararlanamamışlardır. Bugün çok çeşitli aşındırıcılar geliştirilmiş ve sorunun üstesinden gelinmiştir. En çok kullanılan aşındırıcılar; silika, alumina, çözünmez metafosfat, çözünmez kalsiyum bileşikleri ve akriliklerdir. Günümüzde diş macunlarının içindeki fluorürün etkinliğini artırmak için farklı bileşikleri ilave edilmekte ve bir şeker alternatifi olan xylitol de bunların içinde yer almaktadır.(17)

Diş macunlarının içinde bulunan florür miktarları ise farklılıklar gösterir. Kutu üzerinde fluorürlerin ağırlıkta % miktarı veya ppm konsantrasyonu verilir. ppm (parts per million) milyonda birim anlamına gelir ve kilogramdaki miligram (mg) miktarını gösterir. Diş macunlarının içindeki florürler çok farklı değişiklikler gösterirsede bugün üç formül en geçerli olarak kabul edilmektedir. Sodyum fluorür (NaF), Sodyum monofluorofosfad (SMFP) ve kalay fluorür (SnF2). Bugün içerdikleri fluorür açısından diş macunları birbirinden çok farklı değildir. Tüm dünya piyasasında diş macunları 1000-1500 ppm F taşırlar. Genelde 1000-1100 ppm en sık rastlanılandir. Bunlar NaF, SMFP veya SnF2 şeklinde olabilir. Diş macununun kabında yazan F miktarı % ağırlık olarak NaF için % 0.22-0.24, SMFP için % 0.76-0.80 SnF2 için ise % 40 kadardır. Son yıllarda ağırlıklı olarak NaF ve SMFP içeren diş macunlarına daha sık rastlanmakta SnF2 taşıyanlar azalmaktadır. İhtimal ki kalayın dişleri boyama olasılığı diş macunları üreticilerinin çekinceye zorlamaktadır. Esasen dişleri iki değerli değil dört değerli kalay boyar. Ancak kalay korkusu SnF2 de kendini göstermişe benzemektedir. Buna karşın SnF2 li diş macunlarının antibakteriyel oldukları ileri sürülmektedir.(2)

Genelde 1000 ppm F taşıyanlarla 1500 ppm F taşıyan diş macunları arasında klinik olarak bir yararlılık farkı var mıdır? Bugün bildiğimiz kadarı ile bu konsantrasyon farkı belirgin bir üstünlük yaratmamaktadır (13). Sadece, başka fluorür uygulamalarının da kullanan çocuklarda, diş macunu yutma alışkanlığına dikkat edilmesi gerektiği ve bu sebepten anne babaların uyarılması önerilmektedir (11).

Dentin ve minedeki çürük benzeri lezyonların reminerazlizasyonunda da NaF ile SMFP'in birbirine belirgin bir üstünlüğü yoktur (19). Kullanılan etken madde olan NaF (Sodyum fluorür) ve SMFP'in (Sodyum monofluorfosfat) daha yararlı olduğuna dair yüzlerce çalışma yapılmıştır. Diş macunu piyasasının çok geniş olduğu ve firmaların kıyasıya mücadele ettiği gözönüne alınmalıdır. Ancak geniş çaplı uluslararası bilimsel kuruluşlar klinik yararlılık açısından birinin diğerine üstünlüğü olmadığını kabul etmektedirler (9). Bazı araştırıcılar NaF'ün SMFP'a klinik çalışmalarda üstünlük sağladığını ileri sürüyorlarsa da (18), diğer bir grup araştırıcı fluorür iyonlarında ki farkın çürük önlemede bir diğerine oranla bir yararlılık sağlamadığını belirtmektedirler (5).

Son olarak şu soru sorulabilir: Son 30 yıldır tüm dünyada diş çürükleri sayısı giderek azalmaktadır. Bu azalma fluorürlere veya fluorürlü diş macunlarına ne kadar bağlıdır veya gerçek sebep başka mıdır? Diş çürükleri gibi ileri derecede multifaktöriyel olan bir olyada bu soruya olumlu veya olumsuz cevap vermek çok zordur. Ancak koruyucu dişhekimliği üzerinde çalışanların iddiası şudur: Son 30 yıldır diş çürükleri azalıyor ve son 30 yıldır fluorürlü diş macunları kullanılıyor (15).

Dentin duyarlılığını önlemeye yönelik olanlar: Klasik bilgilerimize göre dentin duyarlılığı dışarıdan gelen etkenler sonucu denin lenfinin hareketi sonucu pulpadaki sinir uçlarının uyarılması ile oluşur. Şu halde dentin duyarlılığını önlemek için yapılacaklar bellidir: a) Uyaranların dentin yüzeyine ulaşmasını önleme, b) Dentin yüzeyini (dentin kanallarını) kapatmak, c) Pulpadaki sinirlerin olayı algılamasını veya ağrı iletimini durdurmak

a) Bu konu üzerinde oldukça uzun süre çalışılmış ve dentin yüzeyine hidrofob karakterli maddeler uygulanmıştır. Bilindiği gibi hidrofob karakterli maddeler suyu iterler. Uyaranlar da genellikle su (tükürük) ile taşındıkları için dentin yüzeyine ulaşamazlar. Ancak bu maddelerden yararlanılarak bir diş macunu üretmek mümkün olamamıştır.

b) Bu fikir başarılı olmuştur. İlk olarak olarak % 10 SrCI2 (stronsiyum klorür) taşıyan diş macunları piyasaya sürülmüştür. Bunlar gerçekten dentin durlılığını azaltırlar, ancak başarı için uzun süreli kullanım (3-6 ay) gerekir, ayrıca tatları hastalar tarafından beğenilmemektedir. Stronsiyum element olarak kalsiyuma çok benzer ve organizmada kalsiyumun yerine geçebilir. Buradan yola çıkılarak kalsiyum-stronksiyum apatit çökeltisi yaratılmaya çalışılmıştır. Amaç dentin kanallarının ağzını örtmektir. Ancak etki mekanizması kesin değildir. Aynı amaçla fluorürlü preparatlarda kullanılmaktadırlar (7).

c) Son yıllarda yeni gelişmelerle dentin duyarlılığı önlenmeye çalışılmaktadır. Burada potasyum klorürden (KCI) yararlanılmaktadır. Bilindiği gibi potasyum organizma için önemli elementlerden biridir ve potasyumun pulpanın duyu sinirlerini depolarize ettiği ve bu yolla ağrının iletimini durdurduğu gösterilmiştir (10). Böylekce potasyum potansiyel sinir elitisinin başlamasını bloke etmektedir ve dışardan gelen etkenler dentin lenfini harekete geçirse bile ağrı iletisi dururulabilmektedir (16). Buradan hareketle dentin duyarlılığını azaltmak için KCI taşıyan diş macunları üretilmektedir. Bunların içine çürük önleyici etken olarak fluorürler de ilave edilmektedir. Araştırmalar diş macununun gerçekten başarılı olabildiğini göstermektedir. Tabii ki bunların da uzun süreli kullanımı gerekmektedir.

Diştaşı oluşumunu önlemeye yönelik olanlar: Bu konuda en çok kullanılan etken madde pirofosfatlardır. Pirofosfatların kalsiyum-fosfat çökelmesini önlediği ve bu yolla diştaşı oluşumunu geçiktirdiği ileri sürülmektedir. Pirofosfatlarla dişhekimliğinden çok önce tıp dünyası ilgilenmiştir. Biyolojik kalsifikasyonla uğraşanların bir türlü çözümleyemedikleri bir sorun vardı. Kemikleşme olayı, başladıktan sonra belirli bir süre devam eder ve kemikler anatomik şekillerini aldıktan sonra kalsifikasyon durur. Kalsifikasyon sürekli olarak yeni kalsiyum-fosfatların yığılması ile devam ettiğine göre belirli bir noktada olayı durduran mekanizma nedir? Aksi takdirde tüm vücudun kemikleşmesi gerekir. Yapılan çalışmalar organizmada kalsifikasyon inhibitörleri (engelleyicileri) olduğunu ve bunların başında pirofosfatların geldiğini göstermiştir. Pirofosfatlar bir genetik haberle harekete geçmekte ve kalsifikasyonu durdumaktadırlar ve pirofosfatların bulunduğu ortamlarda kalsiyum-fosfat çökelmemektedir. Dişhekimliği aynı yapıyı bir kalsiyum-fosfat çökelmesi olan diştaşlarının önlenmesi için kullanmaya çalışmıştır. Bugün içinde genelde % 3-3.3 kadar pirofosfat taşıyan dişmacunları antitartar diş macunları olarak başarı ile kullanılmaktadırlar. Diş macunları içindeki pirofosfat konsantrasyonlarının yükseltilmesi etkiyi de arttırmaktadır (20). Bununla birlikte pirofosfatlar tek başına kullanıldıklarında ağızda alkalen fosfataz enzimi tarafından hidrolize edilirler ve görevlerini yapamazlar. Bunun için diş macunlarına bir kopolimer olan Gantrez % 1 oranında ilave edilmektedir. Gantrez, alkalen fosfatazı inaktif hale getirir ve böylece onun pirofosfatları hidrolize etmesini önler. Pirofosfat + Gantrez bileşimli diş macunlarının diş taşı azaltmadaki etkinlikleri klinik deneylerle kanıtlanmıştır. Diğer diş macunlarında olduğu gibi bu formüle de fluorür ilavve edilmekte ve diş macununa ayrıca çürük önleyici bir etkenlik kazandırılmaya çalışılmaktadır.

Bakteri çoğalmasını ve plak oluşumunu önlemeye yönelik olanlar: Bu maddeler önce ağız gargarası olarak kullanılmaya başlanmış, etkili olduğu görülünce diş macunlarına ilave edilmiştir. En çok bilinenlerden bir tanesi çinko bileşikleridir ve genellikle çinko sitrat halinde diş macunlarına ilave edilirler. Diş macunları içindeki konsantrasyonları % 0.50-0.75 kadardır. Burada çinkonun etkisinden bahsetmek gerekir. Bilindiği gibi hemen tüm ağır metallerin oligodinamik etkisi vardır. Yani ağırmetaller bakterisid etki gösterirler. Burada çinkonun görevi antibakteriyal etki göstermesidir. Diğer ağır metallere kıyasla daha az toksikdir ve organizmada esasen var olan (enzim reaksiyonlarına girdiği için) bir elementtir. Daha sonra çinko sitratın etkisini arttırabimek için bir non-iyonik antibakteriyal etken madde olan triklozan yapıya ilave edilmiştir. Triklozan yaklaşık % 0.2-0.3 oranında diş macunlarında bulunmaktadır. Son yıllarda çinko sitratla birlikte olduğu kadar yalnız başına da kullanılmaktadır. Pirofosfatla Gantrezin birlikte kullanılması gibi Triklozanın da etkisini arttırabilmek için diş macunlarının içine bir kopolimer ilave edilmektedir. Triklozanla birlikte Gantrez kullanılabildiği gibi PVM/MA kopolimerlerde birlikte yer alabilmektedir (3). Bugün için gerek çinko sitrar gerekse Triklozanın çeşitli etken maddelerle birlikte diş macunlarında yer almalır halinde bakteri plağında ve dişeti kanamalarında azalmalar olduğu araştırmalarla kanıtlanmıştır (6, 8, 12, 14) Aynı sorun için sadece SnF2 taşıyan diş macunları da önerilmektedir (4).

Dişleri beyazlatmaya yönelik olanlar:Bu tip Diş macunlarıdişlerdeki lekeleri çıkaran proteolitik enzimleri taşırlar. Bunlardan bazılarının diş dış zarını da ortadan kaldırdığı iddia edilmektedir. Beyazlatıcı diş macunları yanında beyazlatıcı jeller de çıkarılmıştır. Bunların içine enzimler yanında proksitler ilave edilmekte ve köpürme etkisi ile ağzın bütün bölgelerine yayıldığı, bu yolla temizlediği ve beyazlattığı ileri sürülmektedir. Bazı diş macunlarında yer alan karbonatların ise beyazlatıcı etkiden çok ağız pH’sını yükselterek çürük önleyici görev yaptığını belirtmek yerinde olur. Kesin kanı için uzun süreli klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Yukardaki görüşlerin ışığı altında şunlar söylenebilir: Bir diş macunu artık sadece estetik amaçlarla değil koruyucu, hatta tedavi edici olarak uygulanmaktadır. İçlerinde kapsadığı maddeler eskisine kıyasla çok artmış ve bazen bir ilaç gibi kullanılır hale gelmiştir. Bu dururmda dişhekimlerinin bilmesi gereken şey,diş macunu içindeki etken maddelerin ne işe yaradığıdır. Bunun için de diş macunu üreten firmalar kutu üzerine diş macununun kapsadığı maddeleri ayrıntılı olarak yazmalıdırlar. Hekim bunu okuyacak ve ihtiyaca göre bir diş macunu önerecektir. Son günlerde bazı firmaların kutu üzerinde kapsamlı bilgi verdiklerini görmek sevindiricidir. Ayrıca diş macunu üreten firmalar ürettikleri malın koruyucu dişhekimliğinde ve hatta tedavi edici olarak bir yeri olduğunu düşünüyorlarsa diş hekimleri ile daha yakın ilişkide olmalıdırlar.

DİŞHEKİMİ HANGİ DİŞ MACUNUNU ÖNERMELİDİR?

Hastalar genelde dişhekimlerine hangi diş macunu kullanmaları gerektiğini sorarlar. Burada ilk planda önemli olan kişiler için diş çürüklerini önleyici tedbirleri almaktır. Çok çeşitli etkinliğe sahip dişmacunları olduğu ileri sürülüyor ise de etkisinin kesinlikle kanıtlandığı düşünülen tek madde fluorürdür. Çünkü bu madde 30 yıldır diş macunlarında yer almaktadır. Ayrıca toplumumuzda genç sayısı çok fazladır. Bu sebepten dişhekimlerinin önereceği diş macunu içinde mutlaka fluorür olmalıdır. Fluorürün, sodyum fluorür veya sodyum monofuorofosfat şeklinde oluştuğu etkinliğini büyük ölçüde değiştirmemektedir. Diş macunları içinde fluorür konsantrasyonları %0.22-0.32 arasında değişir. Bu konsantrasyon farkıda bilimsel açıdan önemli değildir. Bir diğer deyişle dişhekimleri öncelikle içindeki fluorür hangi bileşikte ve konsantrasyonda olursa olsun fluorürlü diş macunlarını önermelidirler. Büyük olasılıkla üretici firmalarda bunu görmüş ve çok farklı etken maddelerin yanında fluorürleri mutlaka diş macunlarının içine ilave etmeye başlamışlardır. Ancak dişhekimlerinin diş macunu kutusunun üzerini okuyarak içinde fluorür olduğundan emin olması gerekir.

Fluorürler dışında tedavi edici görev yapan pekçok madde diş macunlarına ilave edilmektedir. Bunların içinde hemen hepsi belli ölçülerde etkilidirler.Ancak bu çalışmaların kesinlik kazanması için daha uzun bir süre denemeleri gerekir. Bu konuda hastaya yararlı olabilmek için dişhekimi klinikte gerekli tedaviyi yapmalı ve diş macunu ek bir yardımcı olarak kullanılmalıdır.Plak oluşumu ve gingivitisle mücadele, diştaşlarının ortadan kaldırılması, dentin duyarlılığının giderilmesi, dişlerin beyazlatılması kesinlikle dişhekiminin görevidir. Dişhekimi bu konularda üzerine düşeni yaptıktan sonra ağız hijyeninin eksik kalan yönlerini ve tedavinin sürekliliğini sağlamak için diş macunlarından yardım isteyebilir. Diş macunlarının hiçbirinden hekimin yapması gereken işlevleri ve başarıyı beklemek mümkün değildir. Diş macunlarından bir yarar sağlayabilmek için de her diş macununun kompozisyonunu ve neye yönelik kullanılması gerektiğini bilmesi yerinde olur.

Sonuç olarak dişhekimleri, içinde fluorür bulunan diş macunlarını öncelikle önermelidirler, ayrıca hastanın ağız-diş sağlığını gözönüne alarak onun için yararlı olabilecek diş macunlarını da kendisine kullandırtmalıdır.

ÖZET

Diş macunları tüm dünyada ağız sağlığı için en çok kullanılan maddelerden biridir. Ayrıca fluorür taşıyan diş macunlarını kullanan toplumlarda son 30 yıldır diş çürüklerinde azalmalar görülmektedir. Bu sebeple fluorür veya diğer bazı etkenleri kapsayan diş macunları hakkında bilgi verildi. Sonuç olarak dişhekimleri fluorür taşıyan diş macunlarını hastalarına tavsiye etmeli ayrıca diğer maddeleri içerenlerden de gerektiğinde yararlanmalıdırlar.